消渴病（2型糖尿病）中医诊疗方案

（2018版）

一、中西医病名

中医病名：消渴病（TCD 编码：BNV068）

西医病名：糖尿病（ICD-10 编码：E11.901）

二、诊断

（一）疾病诊断

  1．中医诊断标准：参照中华中医药学会《糖尿病中医防治指指南》（ZYYXH/T3.1～3.15—2007）。

多饮、多食、多尿、形体消瘦，或尿糖增高等表现，是诊断消渴病的主要依据。有的患者“三多”症状不明显，但若中年之后发病，且嗜食膏粱厚味，形体肥胖，以及伴发肺痨、水肿、眩晕、胸痹、中风、雀目、痈疽等病症，应考虑消渴病的可能。

2．西医诊断标准：

参考中华医学会糖尿病分会《中国 2 型糖尿病病防治指南》（2013年）。

空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L；或葡萄糖负荷后2小时血糖（2HPG）≥11.1mmol/L；或典型糖尿病症状（多饮、多尿、多食、体重下降）加上随机血糖≥11.1mmol/L。无糖尿病症状者，需改日重复检查。另，HbA1c≥6.5%作为诊断糖尿病的参考。

（二）证候诊断

（1）主证

①肝胃郁热证（消渴病前期、早期）：脘腹痞满，胸胁胀闷，面色红赤，形体偏胖，腹部胀大，心烦易怒，口干口苦，大便干，小便色黄。舌质红，苔黄，脉弦数。

②阴虚火旺证（消渴病早期）：五心烦热，急躁易怒，口干口渴，渴喜冷饮，易饥多食，时时汗出，少寐多梦，溲赤便秘。舌红赤，少苔，脉虚细数。

③气阴两虚证（消渴病中期）：消瘦，倦怠乏力，气短懒言，易汗出，胸闷憋气，脘腹胀满，腰膝酸软，虚浮便溏，口干口苦。舌淡体胖，苔薄白干或少苔，脉虚细无力。

④阴阳两虚证（消渴病后期）：小便频数，夜尿增多，浑浊如脂如膏，甚至饮一溲一，五心烦热，口干咽燥，耳轮干枯，面色黧黑；畏寒肢凉，面色苍白，神疲乏力，腰膝酸软，脘腹胀满，食纳不香，阳痿，面目浮肿，五更泄泻。舌淡体胖，苔白而干，脉沉细无力。

（2）兼证

①瘀证：胸闷刺痛，肢体麻木或疼痛，疼痛不移，肌肤甲错，健忘心悸，心烦失眠，或中风偏瘫，语言謇涩，或视物不清，唇舌紫暗。舌质暗，有瘀斑，舌下脉络青紫迂曲，苔薄白，脉弦或沉而涩。

②痰湿证：呕恶，眩晕，口粘痰多，食油腻则加重，水肿，泡沫尿或尿浊，泄泻或便溏，舌体胖大，苔白厚腻，脉滑。

三、中医药综合治疗方法

（一）中医辨证分型治疗

（1）主证

①肝胃郁热证

治法：开郁清热

推荐方药：大柴胡汤加减。柴胡、黄芩、清半夏、枳实、白芍、大黄、生姜等。或具有同类功效的中成药。

②阴虚火旺证

治法：滋阴降火

推荐方药：知柏地黄丸合白虎汤加减。知母、黄柏、山萸肉、丹皮、山药、石膏、粳米、甘草、天花粉、黄连、生地黄、藕汁等。或具有同类功效的中成药。

③气阴两虚证

治法：益气养阴

推荐方药：参芪地黄汤加减。太子参、黄芪、地黄、山药、茯苓、丹皮、泽泻、山茱萸等。或具有同类功效的中成药。

④阴阳两虚证

治法：阴阳双补

推荐方药：金匮肾气丸加减。偏阴虚，左归饮加减；偏阳虚，右归饮加减。桂枝、附子、熟地黄、山萸肉、山药、茯苓、丹皮、泽泻、枸杞子、甘草、杜仲、菟丝子、肉桂、当归、鹿角胶等。或具有同类功效的中成药。

（2）兼证

①瘀血证

治法：活血化瘀

推荐方药：桃红四物汤加减。地黄、川芎、白芍、当归、桃仁、红花等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。

②痰湿证

治法：行气化痰，祛湿降浊

推荐方药：二陈汤合大黄黄连泻心汤加减，偏痰热黄连温胆汤加减。半夏、陈皮、茯苓、泽泻、枳实、竹茹、黄连、大黄、黄连、枳实、石膏、葛根等。

（二）辨证选择中成药

（1）主证

①肝胃郁热证：通腑泄热。可选用复方芦荟胶囊。

②阴虚火旺证：滋阴降火。可选用知柏地黄丸。

③气阴两虚证：益气养阴。可选用消渴保元丸、芪蛭降糖胶囊。

④阴阳两虚证：阴阳双补。可选用金匮肾气丸（桂附地黄丸）。

（2）兼证

①瘀血证：活血化瘀。可选用木丹颗粒、芪蛭降糖胶囊。

②痰湿证：健脾燥湿。可选用清中化湿丸。

（三）辨证选择静脉滴注中药注射液

丹参注射液：丹参注射液20ml加生理盐水静滴,1日1次，14日为1疗程。 用于本病血瘀为主型。

黄芪注射液：黄芪注射液40ml加生理盐水静滴,1日1次，14日为1疗程。 用于本病气虚为主型。

灯盏花注射液：灯盏花注射液40ml加生理盐水静滴,1日1次，14日为1疗程。 用于本病疼痛为主型。

（四）基础治疗

1.降糖治疗:根据《中国2型糖尿病诊疗指南》选择治疗方案。配合使用“双C方案”即动态血糖监测加胰岛素泵治疗。有适应症者，进行胰岛移植和/或干细胞治疗，以及臭氧治疗。

2.并发症治疗：根据《中国2型糖尿病诊疗指南》选择治疗方案。配合非药物疗法，如安诺治疗仪、气压循环驱动治疗、激光治疗、臭氧治疗等。

（五）中药外用

1.中药泡洗：下肢麻和/或凉和/或痛和/或水肿者，可采用汤剂泡洗，可选用腿浴治疗器和足疗仪。

熏洗药方：外洗方加减。透骨草、桂枝、川椒、艾叶、木瓜、苏木、红花、赤芍、白芷、川芎、川乌、草乌、生麻黄、白芥子等。共为细末，每日1～2次，每次100g，用1200ml温开水溶解后浸洗患处，温度40℃，浸泡20～30分钟，14日为1疗程。

2.中药外敷：可选用芳香辟秽，清热解毒中药研末加工双足心贴敷。

外敷Ⅱ号(协定方)：天南星、陈皮、苍术、大黄等。

（六）非药物疗法

1.膳食与药膳调配：做到个体化，达到膳食平衡。尽可能基于中医食物性味理论，进行药膳饮食治疗。

2.运动治疗：运动治疗的原则是适量、经常性和个体化。坚持有氧运动。保持健康为目的的体力活动包括每天至少30分钟中等强度的活动，运动时注意安全性。其他尚有散步、广播操、太极拳、游泳、打球、滑冰、划船、骑自行车等。

3.耳穴压豆

糖尿病及其并发症，

基本穴位：内分泌，胰，胆，肝，肾，神门，交感

辨证加减：合并冠心病者：加心，脾，胃等

合并高血压者：加高血压点等

糖尿病视网膜病变：加眼，头等

糖尿病脑血管病变：加头等

4.足底按压  可采取以下双侧穴位：足三里、阳陵泉、三阴交、大敦穴、涌泉穴,自觉足部寒冷者取温针灸,疼痛重者加配十二井穴强刺激。

（七）护理

   1. 糖尿病教育：教育内容非常广泛，贯穿于糖尿病整个防治过程。 通过教育使患者了解治疗不达标的危害性，掌握饮食和运动的方法与实施，了解口服降糖药与胰岛素合理使用及调节，急性并发症临床表现、预防、处理，慢性并发症的危险因素及防治。血糖的监测、自我保健的重要性和必要性等。   

2. 饮食护理： 原则：“五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充” 应做到合理搭配，食养以尽，勿使太过。谨和五味，膳食有酸、苦、甘、辛、咸等五味以入五脏。五味调和，水谷精微充足，气血旺盛，脏腑调和。                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                       

食应有节：一日三餐应做到定时定量，合理安排。主食量分配：早餐占全日量的25%、午餐为40%、晚餐为35%、或全日主食分为5等份，早餐为1/5，中餐和晚餐各2/5。并提倡适量膳食纤维、优质蛋白、植物脂肪。戒烟限酒：烟可促进患者大血管病变的发生与加重。酒精可诱发使用磺酰脲类药或胰岛素患者低血糖。可限量1-2份标准量/日（每份标准量啤酒285ml、白酒30ml等约含10g酒精）。限盐：每天限制食用盐摄入在6g内，高血压患者应更严格。

    3. 运动护理：运动方式多样，内容丰富。日常选择散步、中速或快速步行、慢跑、广播操、太极拳、气功八段锦、五禽戏、游泳、打球、滑冰、划船、骑自行车等。提倡比较温和的有氧运动，避免过度激烈。运动量可按心率衡量。有效心率计算：男性最高心率＝205－年龄/2；女性最高心率＝220－年龄/2。最适合运动心率范围，心率应控制在最高心率的60％～85％。运动必须个体化，尤其老年或有较严重并发症者，量力而行。

4.心身调护 心身疗法是消渴病的基础治疗手段之一。其目的在于消除患者心理、社会紧张刺激，获得对自身疾病的正确认识，树立战胜疾病的信心，消除忧郁、焦虑等临床精神状态，达到调情悦志，畅气活血的作用，从而有利于消渴病的控制，减轻和延缓并发症的发生发展。

5.药物护理：了解药物的功效主治和服用时间，注意药物之间的交互作用，预防药害。

6.加强糖尿病的高危人群进行糖尿病及其并发症的筛查，提高糖调节受损、早期糖尿病、早期糖尿病周围神经病变、糖尿病肾病（早期）、早期糖尿病心病、糖尿病足（早期）、糖尿病视网膜病变（早期）等并发症的检出率，使糖尿病的治疗中心前移。

四、难点分析

（一）难点分析：在消渴病的中医治疗过程中我们发现目前仍存在以下难点：

如何发挥中医的特色治疗（个体化治疗）。

（二）针对难点的中医治疗应对思路

充分发挥中医治病的特色——个体化治疗

中医饮食疗法：根据饮食的寒、热、温、凉，将糖尿病的饮食分为清热类、养阴类、补肾类、健脾类、活血类、行气类、和胃类、明目类等，并结合西医的热量计算，起到有效辅助降糖作用，有利于糖尿病的控制，制定了膳食处方。

中医的运动疗法：与西医有所不同，将中医理论与运动相结合，讲究动静结合，制定了运动处方。

五、疗效分析

（一）评价标准

糖尿病疗效判定包括疾病疗效判定标准、主要指标疗效（即降糖疗效）评价和证候疗效判定标准。

1．疾病疗效判定标准

显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%；空腹血糖及餐后2小时血糖下降至正常范围，或空腹血糖及餐后2小时血糖值下降超过治疗前的40%，糖化血红蛋白值下降至6.2%以下，或下降超过治疗前的30%。

有效：中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%；空腹血糖及餐后2小时血糖下降超过治疗前的20%，但未达到显效标准，糖化血红蛋白值下降超过治疗前的10%，但未达到显效标准。

无效：中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30%；空腹血糖及餐后2小时血糖无下降，或下降未达到有效标准，糖化血红蛋白值无下降，或下降未达到有效标准。

2．主要检测指标（血糖）疗效判定标准

显效：空腹血糖及餐后2小时血糖下降至正常范围，或空腹血糖及餐后2小时血糖值下降超过治疗前的40%，糖化血红蛋白值下降至正常，或下降超过治疗前的30%。

有效：空腹血糖及餐后2小时血糖下降超过治疗前的20%，但未达到显效标准，糖化血红蛋白值下降超过治疗前的10%，但未达到显效标准。

无效：空腹血糖及餐后2小时血糖无下降，或下降未达到有效标准，糖化血红蛋白值无下降，或下降未达到有效标准。

注：空腹血糖、餐后2小时血糖应分别进行疗效评估。

3．中医证候疗效判定方法

显效：临床症状、体征明显改善，积分减少≥70%。

有效：临床症状、体征均有好转，积分减少≥30%。

无效：临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，积分减少不足30%。

按照尼莫地平法计算：疗效指数（n）=[（疗前积分-疗后积分）÷疗前积分]×100%。

（二）评价方法

1．采用证型的半定量量表对单项症状疗效评价方法

消失：疗前患有的症状消失，积分为零。

好转：疗前患有的症状减轻，积分降低，但不为零。

无效：疗前患有的症状未减轻或加重，积分未降低。

2．代谢控制目标评价方法

按2007年中国2型糖尿病防治指南综合控制目标评价（表1）。

表1：2007年中国2型糖尿病防治指南综合控制目标

糖尿病中医症状积分方法（参考方案）