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淋证(尿路感染)中医诊疗方案 (2022年)
时间:2022-04-18 | 阅读:

  一、本方案适应对象

  中医诊断:第一诊断为淋证,(TCD编码:A04.05.01)。

  西医诊断:第一诊断为尿路感染(包括急性膀胱炎、急性肾盂肾炎、再发性尿路感染等),(ICD-10编码:N30.0急性膀胱炎、N10.x02急性肾盂肾炎、N39.000再发性尿路感染)。

  二、诊断

  (一)疾病诊断

  1.中医诊断标准:

  参照普通高等教育“十一五”国家级规划教材《中医内科学》(周仲瑛主编,中国中医药出版社,2007 年)和《实用中医内科学》第二版(王永炎、 严世芸主编,上海科学技术出版社,2009 年。)

  小便频数,淋沥涩痛,小腹拘急引痛,为各种淋证的主证,是诊断淋证的主要依据。

  2.西医诊断标准:

  参照《内科学》第七版(陆再英等主编,人民卫生出社,2008 年)和《肾脏病临床与进展》(郑法雷等主编,人民军医出版社,2006 年)。

  尿路感染诊断标准:

  清洁中段尿(要求尿停留在膀胱中4-6小时以上)细菌定量培养,菌落数≥105/ml。

  清洁离心中段尿沉渣白细胞数>10个/HP,有尿路感染症状。

  具备上述两项可以确证。如无第二项,则应再作尿细菌计数复查,如仍≥105/ml,且两次的细菌相同者,可以确证。

  作膀胱穿刺尿培养,细菌阳性(不论菌数多少),亦可确诊。

  作尿细菌培养计数有困难者,可以用治疗前清晨中段尿(尿停留于膀胱4-6小时以上)离心尿沉渣革兰染色查找细菌,如细菌>1/油镜视野,结合临床表现诊断,或作膀胱穿刺尿培养确诊。

  当女性有明显的尿频、尿急、溺痛、白细胞尿增多、清洁中段尿细菌培养≥102/ml,并为常见致病菌,可拟诊为尿路感染。

  老年男性,如有尿路感染症状,清洁中段尿培养细菌数≥103/ml时,可以诊断;对于从在尿路复杂情况,如有前列腺肥大、尿路结石或留置导尿管等,清洁中段尿菌落计数≥104/ml时,可以诊断。

  (二)症候诊断

  1.热淋-膀胱湿热证

  小便频数短涩,灼热刺痛,尿色黄赤,小腹拘急胀痛,或有发热寒战,口苦、呕恶,或腰痛拒按,或大便秘结,黄腻苔,脉滑数。

  2.石淋-湿热蕴结证

  尿中夹砂石,排尿涩痛,或排尿中断,或一侧腰腹绞痛难忍,甚则牵及外阴,往往突发,尿中带血,舌红,苔薄黄,脉弦或带数。

  3.血淋-湿热灼络证

  小便热涩刺痛,尿色深红,或夹有血块,疼痛满急加剧,或见心烦,舌尖红,苔黄,脉滑数。

  4.气淋-肝郁气滞证

  郁怒之后,小便涩滞,淋漓不宣,少腹胀满疼痛,苔薄白,脉弦。

  5.劳淋-脾肾亏虚证

  病程较长,缠绵难愈,时轻时重,遇劳加重或诱发。夜尿赤涩不甚,溺痛不著,淋沥不已,余沥难尽,乏力,不耐劳累。常伴有低热,腰痛、小腹坠胀等。

  三、治疗方案

  (一)辩证选择口服中药汤剂

  1.热淋-膀胱湿热证

  治法:清热利湿通淋。

  推荐方剂:八正散、导赤散或程氏萆薢分清饮等方剂加减。萹蓄、瞿麦、车前子、萆薢、大黄、竹叶等。

  2.石淋-湿热蕴结证:

  治法:清热利湿,排石通淋。

  推荐方剂:石韦散或其他清热祛湿排石方剂加减。瞿麦、萹蓄、通草、滑石、车前子、金钱草、海金沙、鸡内金、石韦、牛膝、青皮、乌药等。

  3.血淋-湿热灼络证

  治法:清热通淋,凉血止血。

  推荐方药:小蓟饮子或其他方剂加减。大蓟、小蓟、生地、白茅根、芦根、茜草、仙鹤草、旱莲草、木通、甘草、栀子、当归、蒲黄、三七、瞿麦、萹蓄、薏苡仁、败酱草等。

  4.气淋-肝郁气滞证

  治法:疏肝理气,利尿通淋。

  推荐方药:柴胡疏肝散、沉香散等方剂加减。柴胡、黄芩、沉香、青皮、乌药、香附、石韦、滑石、冬葵子、车前子、郁金、小茴香等。

  5.劳淋-脾肾亏虚证

  治法:补脾益肾。

  推荐方药:无比山药丸等方剂加减。党参、黄芪、山药、莲子肉、茯苓、薏苡仁、泽泻、扁豆、山萸肉、菟丝子、芡实、金樱子等。

  (二)辩证选择口服中成药及院内制剂

  根据病情,辩证选择三金片、前列舒通胶囊、知柏地黄丸、补中益气丸、济生肾气丸等。院内制剂:可以辩证选用八正煎剂(组成:萆薢、瞿麦、竹叶等。功用主治:清热利湿通淋,用于尿路感染湿热下注者)、温肾化气丸(组成:仙茅、淫羊藿、巴戟天、续断、狗脊等。功用主治:温肾健脾,化气行水)、清中化湿丸(组成:苍术、厚朴、半夏、茯苓、黄芩等。功用主治:清热化湿,理气和中用于各种疾病证属中焦湿热者)、通腑逐瘀合剂(组成:木香、莪术、枳实、厚补、槟榔、炒麦芽等。功用主治:行气通腑,化瘀消痞)等药物。

  (三)其他中医特色疗法

  1.耳穴压豆:根据辩证选择耳穴,每3日1 次,10 日为一疗程,有健脾益肾,利水消肿之功。

  2.穴位贴敷法:可用中药打粉,调成饼状,外敷于关元、肾俞、腰阳关、命门或志室等穴。可辨证选方治疗各种证型。

  3.灸法:选穴:中脘、关元、气海;足三里、涌泉;肾俞、命门。每次2~3个穴位,15分钟,局部发热为止每天一次,一周一疗程。效果:温经散寒、防御保健。适用于慢性疾病免疫力低下、脾肾两虚患者。

  4.中药足浴:辩证选用中药颗粒剂加热水溶开,水温39~40℃足浴30分钟,每天一次。

  5.穴位注射:取脾俞(双)或肾俞(双),每日每穴注射黄芪注射液2ml,14天为一疗程。适用于慢性病易于感冒患者,可提高免疫力、预防感冒。

  6.磁热疗法:选肾俞,使用磁疗灯照射30分钟,适用于慢性肾脏疾病免疫力低下、脾肾两虚患者。

  此外,根据病情,还可选择中药外敷(敷脐)、六气针法、蒸汽浴、中药热奄包等疗法。

  四、疗效评价

  (一)评价标准

  1.症候评价标准

  参照《中药新药临床研究指导原则》(中国医药科技出版社,2002年)的“中药新药治疗泌尿系感染的临床指导原则”而制定。

  临床治愈:中医临床症状消失、体征消失或基本消失,症候积分减少≥95%。

  显效:中医临床症状、体征均有明显好转,症候积分减少≥70%

  有效:中医临床症状、体征均有好转,症候积分≥30%

  无效:中医临床症状、体征均无明显改善,甚或加重,症候积分减少不足30%

  2.疾病疗效评价标准

  参照钱桐荪主编《肾脏病学》(第三版,华夏出版社,2001年)和林善琰主编《当代肾脏病学》(上海科技教育出版社,2001年)。

  治愈:疗程结束后症状消失,尿细菌培养阴性,并于第2周、第6周各复查尿细菌培养1次。如均为阴性,可诊断为近期治愈,追踪6个月无再发者为完全治愈。

  有效:疗程结束后症状消失,尿细菌培养阴性。

  无效:疗程结束后,尿细菌培养定性检查仍阳性;或者于6周复查尿细菌培养为阳性者;疗程结束后症状不久再现(多在6周内),且尿菌数≥105/ml。

  (二)评价方法:

  参照《中药新药临床研究指导原则》(中国医药科技出版社,2002年)的“中药新治疗泌尿系感染的临床研究指导”而制定。

  主要症状:尿频、尿急、尿痛、小腹胀痛每周记录1次,轻度2分,中度4分,重度6分,症状消失计0分。

  (1)尿频

  轻度:小便次数略有增加,每天增加2-3次。

  中度:小便次数有所增加,每天4-6次。

  重度:小便次数增加,时时都有尿感。

  (2)尿急

  轻度:小便急迫,可忍耐。

  中度:小便急迫,仅可忍耐片刻。

  重度:小便急迫,迫不及待。

  (3)小腹不适

  轻度:小腹胀痛不适/小腹凉感轻微。

  中度:小腹胀痛/小腹凉感明显。

  重度:小腹胀痛/小腹凉感甚。

  (4)尿痛

  轻度:小便时尿道隐隐作痛,不影响排尿。

  中度:小便时尿道较痛,排尿不爽。

  重度:小便时尿道疼痛难忍。

  五、难点分析

  1.做好预防工作,尤其是注意多饮水,勤排尿,清淡饮食,加强适度锻炼,增强免疫力。

  2.很多淋证患者症状控制后多自行停药,认为无需治疗,常造成反复感染,因此,治疗的疗程要足,不能一见到效果,就立即停药。

  3.石淋的患者很多时候尿频尿急尿痛症状不明显,而以腰腹部疼痛或尿血多见,合并感染时会有尿频尿急尿痛症状,一定要完善检查,明确诊断,排除需要碎石的患者。

 

  3.发挥中医药优势,防止反复发作成劳淋。